国家临床重点专科建设项目的持续推进，在院领导的大力支持下，依托国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科黄絮教授在我院开展优质诊疗服务，助力我科国家临床重点专科建设项目，将专家的临床经验和专业知识带到我院，为重症患者提供更及时、更精准的医疗诊断，制定更个性化的治疗方案。
呼吸疑难危重病例讨论
危重患者查房
患者80岁男性，主因“慢性咳嗽咳痰伴气短30年，加重伴发热4小时”于2025-09-24 1:26入院住PCCM三病区。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；有“扑尔敏”药物过敏史。
展开剩余87%现病史：患者于30年前出现间断咳嗽、咳痰，痰为少量白色粘痰，可咳出，伴胸憋气短，每于冬春寒冷季节及“感冒”后加重，待天气转暖或自服消炎药物后可好转，上述症状逐年加重，劳动耐力进行性下降，曾多次于当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，平素服用润肺茶缓解症状。4小时前上述症状加重，咳嗽，咳白色粘痰，胸憋、气短明显，伴发热，体温最高达39.1℃，伴呕吐2次，呕吐物为药物，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。家属自行给予“999感冒灵、中药”等对症治疗，效果差，今为进一步诊治就诊于我院急诊行胸部CT平扫示1、右肺中叶、双肺下叶炎症2、肺气肿3、纵隔淋巴结肿大4、双侧胸膜肥厚5、部分椎体内固定术后请结合临床，必要时进一步检查，建议住院治疗，急诊后以“肺炎 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重”收住我科。自发病以来，精神、食欲一般，夜间睡眠差，大便如常，小便尿急。
体格检查：体温：37.8℃ 脉搏：102次/分 呼吸：21次/分 血压：107/59mmHg 身高：168cm 体重：55Kg，发育正常，营养良好，体型标准，担架车送入病房，正常面容，言语流利，神志清楚，精神安静，自主体位，查体合作，口唇有发绀，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及干啰音、湿啰音，心率102次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及附加音。腹部平坦，无手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及。全腹叩诊正常，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，脾区无叩击痛。肠鸣音3次/分，肠鸣音正常，双下肢有水肿，病理反射未引出。
辅助检查：心脏彩色多普勒超声检查：三尖瓣轻度反流 肺动脉轻度高压 左室舒张功能减低。胸部CT平扫：1、右肺中叶、双肺下叶炎症2、肺气肿3、纵隔淋巴结肿大4、双侧胸膜肥厚5、部分椎体内固定术后请结合临床，必要时进一步检查。血细胞分析五分类（急诊）：白细胞 9.61*10^9/L↑，中性粒细胞计数 9.02*10^9/L↑，中性粒细胞百分比 93.9%↑，淋巴细胞计数 0.31*10^9/L↓，淋巴细胞百分比 3.2%↓，单核细胞百分比 2.2%↓，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%↓，红细胞 4.57*10^12/L，血红蛋白 134g/L，平均红细胞血红蛋白浓度 308.00g/L↓，血小板 155*10^9/L。血气：葡萄糖浓度 9.1mmol/L↑，氧饱和度 91.30%↓，酸碱度 7.39，二氧化碳分压(T) 45.70mm/Hg，氧分压(T) 60.50mm/Hg↓，碳酸氢根 27.70mmol/L↑，离子钙 1.06mmol/L↓，氧合血红蛋白 89.3%↓，标准碳酸氢根离子浓度 26.2mmol/L↑，乳酸 1.90mmol/L↑。D-二聚体 0.52mg/L。肾功能：钠 135.00mmol/L↓，葡萄糖 8.96mmol/L↑，钾 3.30mmol/L↓，谷丙转氨酶 16.00U/L，谷草转氨酶 22.00U/L，胆碱酯酶 5836.70U/L↓，γ-谷氨酰基转移酶 〈10.00U/L↓，钙 2.01mmol/L↓，尿酸197.10umol/L↓，磷 0.80mmol/L↓，肌酐 52.30umol/L↓，尿素 7.00mmol/L。凝血：凝血酶原活动度 69.9%↓。降钙素原 0.294ng/ml↑。
初步诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重;I型呼吸衰竭;双肺肺炎;纵隔淋巴结肿大;双侧胸膜肥厚;轻度肺动脉高压;高乳酸血症;低钾血症;低钠血症;颈椎术后。
治疗过程：2025-09-24在PCCM三病区给予持续吸氧，无创呼吸机辅助呼吸，下病重通知，监测生命体征，给予静点头孢哌酮舒巴坦3.0每8小时1次强效抗感染治疗，给予静点甲强龙40mg，1/日抗炎、平喘，静点氨溴索30mg，1/日祛痰，静点二羟丙茶碱0.5，1/日舒张气道，患者血压最低70/40mmHg，给予持续泵入去甲肾上腺素升压治疗同时给予补液治疗。因呼吸衰竭于2025-09-24 16:27由呼吸与危重症医学科三转入呼吸监护病区。转入后给予静脉点滴亚胺培南西司他丁钠0.5 每8小时一次控制感染。无创呼吸机辅助呼吸。
9月24-27日，亚胺培南西司他丁钠0.8 Q8小时（26号改为泰能）+莫西沙星片0.4 口服 QD。
9月27日，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。每日行气管镜检查、吸痰治疗1-2次。
9月28日，（第一次NGS肺炎链球菌47632，卡他莫拉菌14310，金黄色葡萄球菌3887）停亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星片，换为利奈唑胺0.6 Q12h+头孢曲松（罗氏芬）2.0 Q12h。9月30日晚出现发热体温39℃，给予更换深静脉置管部位，更换尿管、胃管，导管尖端培养。停头孢曲松，换用泰能+利奈唑胺。10月2日-10日7日停利奈唑胺换为万古霉素0.5 Q12h+泰能。
10月7日（第2次NGS卡他莫拉菌10，鲍曼不动杆菌，EB病毒132）换用替加环素50mg Q12h，10.11停（因胆红素升高，考虑替加副作用，据痰培养示铜绿假单胞菌，替加环素耐药）。换用亚胺培南西司他丁钠1.0 Q8小时。多粘菌素E400万单位Q12h，10月14日停用（因胆红素进行性升高）。
10月12日经皮气管切开。（因凝血功能提示APTT，PT升高，血小板下降，给予输注血浆，血小板）。
需要解决的问题：
1. 抗感染药物
2. 抗凝治疗
3. 何时唤醒
黄絮主任医师查房指导：
1. 抗感染药物：加多粘菌素。
2. 停免疫球蛋白，继续补充人血白蛋白，适当利尿，注意出入量。
3. 抗凝治疗：小剂量利伐沙班10mg每日一次，酌情逐渐加量，监测血小板、凝血功能。
4. 深度镇静，打断自主呼吸。
5. 床旁气管镜治疗至少每日1次。
患者77岁男性，主因“咳嗽咳痰伴发热5日，加重伴气短1日”于2025年10月10日入院。
患者于入院5日前无明显诱因开始出现咳嗽咳痰，自主咳痰能力差，痰液不易咳出，伴发热，体温最高38℃，给予口服阿莫西林、布洛芬后体温可降至正常，饮食有呛咳，患者于入院1日前气短加重，伴喘息，进食困难，遂急诊至我院就诊，急诊行胸部CT示双肺多发斑片影，以“发热、肺炎、高血压、糖尿病、脑梗死后遗症”收入我科，自发病以来，神志模糊，反应迟钝，精神差，饮食有呛咳。入院后给予气管插管接有创呼吸机辅助通气，给予广谱抗生素抗感染治疗，目前经口气管插管接有创呼吸机辅助通气（SPN-CPAP模式，氧浓度：0.35，PS:6cmH2O，PEEP：3，目前生命体征平稳，一般情况可。
辅助检查：血常规：白细胞 5.56*10^9/L，中性粒细胞计数 3.73*10^9/L，淋巴细胞计数 1.42*10^9/L，单核细胞计数 0.33*10^9/L，嗜酸性粒细胞计数 0.07*10^9/L，嗜碱性粒细胞计数 0.01*10^9/L，红细胞 3.78*10^12/L↓，血红蛋白 111g/L↓，血小板 200*10^9/L。降钙素原 0.20ng/ml↑。C反应蛋白 35.50mg/L↑。
血气分析：乳酸 1.50mmol/L，氧饱和度 97.70%，实际碱剩余 3.20mmol/L↑，标准碱剩余 4.00mmol/L↑，酸碱度 7.41，二氧化碳分压(T) 45.60mm/Hg，氧分压(T) 85.20mm/Hg，碳酸氢根 28.70mmol/L↑，离子钙 1.01mmol/L↓，红细胞压积 49.20%↑，碳氧血红蛋白 1.7%，阴离子间隙 4.8mmol/L↓，葡萄糖浓度 8.4mmol/L↑，高铁血红蛋白 0.2%，氧合血红蛋白 95.8%，标准碳酸氢根离子浓度 27.2mmol/L↑，渗透压 280.6mmol/kg，实测总血红蛋白 16.1g/dL。
根据病史及检验检查，目前诊断：1.重症肺炎;2.I型呼吸衰竭;3.疼痛;4.肺气肿;5.2型糖尿病;6.脑梗死后遗症;7.电解质紊乱;8.低钾血症;9.高钠血症;10.高氯血症;11.低蛋白血症;12.脑萎缩;13.肝血管瘤;14.消化道出血
黄絮主任医师查房指导：
1、呼吸支持方面：患者目前肺部感染控制可，呼吸机支持条件低，目前已达到拔管标准，但结合患者既往脑梗病史多年，长期卧床，无咳嗽、咳痰能力，无法自主排痰，痰液易淤积在气道而引发反复感染，因此建议患者行气管切开术，核心目的是保障气道通畅、直接清楚气道粘痰、保证呼吸道通畅，避免致命性并发症的发生；与家属积极沟通操作目的及预后，今日下午完成经皮气管切开术，术后套管通畅，伤口出血少，无渗出；
2、抗感染方面：患者目前体温正常，复查炎症指标较前明显下降，继续目前静滴“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 每8小时一次”抗感染巩固治疗；
3、营养支持方面：患者目前一般情况可，生命体征平稳，继续营养餐肠内营养支持治疗，同时注意出入量平衡，避免心衰。
抗凝药物指南解读
文章内容仅供内部学习，未经允许不得转载
编辑：李茜
审核：李宏英
发布于：北京市